In-Center Hemodialysis CAHPS Survey: National Implementation

Centers for Medicare & Medicaid Services
7500 Security Boulevard, Mail Stop C1-25-05
Baltimore, Maryland 21244-1850

[DATE]
[FIRST NAME] [LAST NAME]
[ADDRESS]
[CITY, STATE AND ZIP]
VUI LÒNG CHO CHÚNG TÔI BIẾT VỀ DỊCH VỤ CHĂM SÓC LỌC MÁU CỦA QUÝ VỊ
Kính gửi [FIRST NAME] [LAST NAME]:
Gần đây, quý vị đã nhận được một phiếu khảo sát từ Medicare về trải nghiệm của quý vị tại [FACILITY NAME].
Nếu quý vị đã gửi lại phiếu khảo sát này, chúng tôi xin chân thành cảm ơn! Quý vị không cần làm gì khác.
Nếu quý vị chưa gửi lại phiếu khảo sát, chúng tôi xin được nhấn mạnh lại rằng chúng tôi rất muốn tìm hiểu
về trải nghiệm của quý vị. Câu trả lời của quý vị sẽ giúp những người khác chọn được trung tâm lọc máu phù
hợp với họ và hỗ trợ Medicare cải thiện chất lượng tổng thể của dịch vụ chăm sóc lọc máu mà quý vị và những
người khác giống như quý vị nhận được. Vui lòng gửi lại bản khảo sát trong phong bì đã trả trước bưu phí kèm
theo.
Ý kiến của quý vị rất quan trọng. Chúng tôi biết thời gian của quý vị rất quý giá. Việc tham gia là tự nguyện
và thông tin của quý vị sẽ được pháp luật bảo vệ. Quý vị có thể tìm hiểu thêm về khảo sát và xem trực tuyến
bảng xếp hạng các trung tâm lọc máu và nhân viên tại https://www.medicare.gov/care-compare trong phần
provider type “Dialysis facilities” (loại nhà cung cấp “Cơ sở lọc máu”). Để xem các câu hỏi và câu trả lời
thường gặp về khảo sát, quý vị cũng có thể truy cập https://ichcahps.org và nhấp vào nút “DIALYSIS
PATIENTS Click Here” (BỆNH NHÂN LỌC MÁU Nhấp vào đây).
Nếu quý vị có thêm câu hỏi về khảo sát, vui lòng gọi [VENDOR NAME], số điện thoại miễn phí [VENDOR
800 NUMBER], [DAYS], trong khoảng thời gian từ [HOURS AND TIME ZONE]. (For questions about this
survey, or if you want to receive this survey in English, please call the survey manager at [VENDOR 800
NUMBER].)
Cảm ơn quý vị đã góp phần cải thiện dịch vụ chăm sóc lọc máu.
Trân trọng,
Vanessa S. Duran
Nhóm Dữ Liệu và C & D Lợi Ích Thuốc của Medicare
Theo Đạo luật Giảm thiểu Thủ tục Giấy tờ năm 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), không ai bắt buộc phải trả lời phiếu thu thập thông tin
trừ khi trên đó hiển thị số kiểm soát OMB (OMB) hợp lệ. Số kiểm soát OMB hợp lệ cho phiếu thu thập thông tin này là 0938-0926. Phiếu thu thập
thông tin này tạo ra dữ liệu có thể so sánh từ các cơ sở lọc máu để giúp các cá nhân chọn cơ sở và cải thiện dịch vụ chăm sóc. Thời gian cần thiết
để hoàn thành phiếu thu thập thông tin này ước tính trung bình là dưới 12 phút cho mỗi câu trả lời, bao gồm thời gian xem hướng dẫn, tìm kiếm
các nguồn dữ liệu hiện có, thu thập dữ liệu cần thiết cũng như hoàn thành và xem lại phiếu thu thập thông tin. Phiếu thu thập thông tin này là bắt
buộc đối với các cơ sở lọc máu đủ điều kiện theo 42 CFR §413.178 (c) (iii) để đáp ứng các yêu cầu của chương trình và mang tính tự nguyện đối
với người trả lời khảo sát. Tính bảo mật được đảm bảo theo 5 U.S.C. 552a (Đạo luật Quyền riêng tư năm 1974). Nếu quý vị có bất kỳ nhận xét
nào liên quan đến tính chính xác của (các) ước tính thời gian hoặc đề xuất cải thiện mẫu phiếu này, vui lòng viết thư và gửi đến địa chỉ: CMS,
7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C1-25-05, Baltimore, Maryland 21244-1850. ****Tiết lộ CMS****
Vui lòng không gửi đơn đăng ký, yêu cầu bồi thường, thanh toán, hồ sơ y tế hoặc bất kỳ tài liệu nào có chứa thông tin nhạy cảm tới PRA
Reports Clearance Office. Xin lưu ý rằng mọi thư từ không liên quan đến nhiệm vụ thu thập thông tin được phê duyệt theo số kiểm soát
OMB kèm theo được liệt kê trên phiếu này sẽ không được xem xét, chuyển tiếp hoặc giữ lại. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc mối quan ngại
nào về việc cần gửi tài liệu của mình đến đâu, vui lòng liên hệ ICHCAHPS@cms.hhs.gov.