CMS-10105 Medicare In-Center Hemodialysis Survey (Spanish)

Número de OMB: 0938-0926
Fecha de vencimiento: XXX

Encuesta de Medicare de los
Centros de Hemodiálisis

De acuerdo a la Ley de Reducción de Trabajo Administrativo de 1995 (Paperwork Reduction Act of
1995), ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a
menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. El
número de control OMB válido para este cuestionario es 0938-0926. Esta recolección de información
produce datos comparables de centros de diálisis para ayudar a los individuos a elegir un y para mejorar la
atención. Se estima que el tiempo promedio necesario para completar este cuestionario es menos de 12
minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar en las fuentes de datos
existentes, recopilar los datos necesarios, revisar y completar la información recopilada. Esta recolección
de datos es obligatoria para los centros de diálisis clasificados bajo 42 CFR §413.178(c)(iii) para cumplir
con los requisitos del programa, y es voluntaria para los participantes de la encuesta. La confidencialidad
está asegurada bajo 5 U.S.C. 552a (Ley de Privacidad de 1974). Si tiene comentarios sobre la exactitud
del tiempo estimado o sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C1-25-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
****Divulgación del CMS**** Por favor, no envíe solicitudes, reclamaciones, pagos, registros
médicos o cualquier documento que contenga información confidencial a PRA Reports Clearance
Office. Tenga en cuenta que cualquier correspondencia que no esté relacionada con la carga de
recopilación de información aprobada bajo el número de control de OMB asociado que figura en
este formulario no será revisada, reenviada ni retenida. Si tiene preguntas o inquietudes sobre
dónde enviar sus documentos, comuníquese con ICHCAHPS@cms.hhs.gov.

Instrucciones para el cuestionario
Esta encuesta trata de sus experiencias con el cuidado de diálisis en [SAMPLE
FACILITY NAME].

Conteste cada pregunta marcando el cuadrito que aparece a la izquierda de la respuesta que
usted elija.
A veces hay que saltarse alguna pregunta del cuestionario. Cuando esto ocurra, verá una
flecha con una nota que le indicará cuál es la siguiente pregunta a la que tiene que pasar. Por
ejemplo:
1
2

Sí
No → Si contestó “No”, pase a la pregunta 25

1.

¿En dónde le hacen los
tratamientos de diálisis?
1

2
3

2.

EL PERSONAL DEL CENTRO DE
DIÁLISIS

En la casa o en un asilo de
ancianos con servicios de
enfermería especializada en
donde vivo → Si contestó
“En la casa o en un asilo de
ancianos con servicios de
enfermería especializada en
donde vivo”, pase a la
pregunta 32
En un centro de diálisis
Actualmente no recibo
diálisis → Si contestó
“Actualmente no recibo
diálisis”, pase a la pregunta
32

Para las siguientes preguntas, el
personal del centro de diálisis no
incluye a los doctores. El personal
del centro de diálisis se refiere a las
enfermeras, técnicos, nutricionistas y
trabajadores sociales en este centro
de diálisis.
3.

1
2
3
4

¿Cuánto tiempo ha estado
recibiendo tratamiento de
diálisis en [SAMPLE FACILITY
NAME]?
1

2
3
4
5

En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia le escuchaba con
atención el personal del centro
de diálisis?

4.

Menos de 3 meses → Si
contestó “Menos de 3
meses”, pase a la pregunta
32
Al menos 3 meses pero
menos de 1 año
Al menos 1 año pero menos
de 5 años
5 años o más
Actualmente no recibo diálisis
en este centro de diálisis →
Si contestó “Actualmente
no recibo diálisis en este
centro de diálisis”, pase a
la pregunta 32

En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia le explicaba las
cosas a usted el personal del
centro de diálisis en una forma
fácil de entender?
1
2
3
4

5.

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia el personal del
centro de diálisis mostró
respeto por lo que usted decía?
1
2
3
4

1

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

6.

En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia pasó suficiente
tiempo con usted el personal del
centro de diálisis?
1
2
3
4

7.

2
3
4

1
2
3
4

2

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

1
2
3
4

2

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

12. En los últimos 3 meses, ¿ocurrió
algún problema durante su
diálisis?
1
2

Sí
No

Sí
No → Si contestó “No”,
pase a la pregunta 14

13. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia el personal del
centro de diálisis pudo manejar
los problemas que se
presentaron durante su diálisis?

El personal del centro de diálisis
puede conectarle a la máquina
de diálisis a través de un injerto,
una fístula o un catéter o sonda.
¿Sabe como cuidar su injerto,
fístula o catéter o sonda?
1

Un injerto
Una fístula
Un catéter o sonda
No sé

11. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia el personal del
centro de diálisis le chequeó tan
de cerca como usted quería
mientras estaba en la máquina
de diálisis?

En los últimos 3 meses, ¿se
sintió lo suficientemente
cómodo como para preguntarle
al personal del centro de diálisis
todo lo que quería saber acerca
del tratamiento de diálisis?
1

9.

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia el personal del
centro de diálisis le hizo sentirse
lo más cómodo posible durante
la diálisis?
1

8.

10. En los últimos 3 meses, ¿qué
fue lo que usaron con más
frecuencia para conectarle a la
máquina de diálisis?

1
2

Sí
No

3
4

2

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

14. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia el personal del
centro de diálisis se comportó
de manera profesional?
1
2
3
4

17. ¿Alguna vez el personal de este
centro de diálisis repasó con
usted sus derechos como
paciente?

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

1
2

18. ¿Alguna vez el personal del
centro de diálisis le dijo qué
debe hacer si tiene un problema
de salud cuando está en casa?

Recuerde que para estas preguntas,
el personal del centro de diálisis no
incluye a los doctores. El personal
del centro de diálisis se refiere a las
enfermeras, técnicos, nutricionistas y
trabajadores sociales en este centro
de diálisis.

1
2

2
3
4

1
2

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

16. Como paciente, usted tiene
ciertos derechos. Por ejemplo,
usted tiene derecho a ser
tratado con respeto y tiene
derecho a tener privacidad.
¿Alguna vez le dieron en este
centro de diálisis información
por escrito acerca de sus
derechos como paciente?
1
2

Sí
No

19. ¿Alguna vez un miembro del
centro de diálisis le dijo cómo
desconectarse de la máquina si
hay una emergencia en el
centro?

15. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia el personal del
centro de diálisis le explicó los
resultados de las pruebas de
sangre de una manera fácil de
entender?
1

Sí
No

Sí
No

3

Sí
No

20. Usando cualquier número del 0
al 10, donde 0 es el peor
personal del centro de diálisis
posible y 10 es el mejor personal
del centro de diálisis posible,
¿qué número usaría para
calificar al personal de su centro
de diálisis?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

22. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia estaba el centro
de diálisis tan limpio como
podía estarlo?
1
2
3
4

0 El peor personal posible
del centro de diálisis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 El mejor personal posible
del centro de diálisis

23. Usando cualquier número del 0
al 10, donde 0 es el peor centro
de diálisis posible y 10 es el
mejor centro de diálisis posible,
¿qué número usaría para
calificar a este centro de
diálisis?
0
1
2
3
4
5

EL CENTRO DE DIÁLISIS

6
7

21. En los últimos 3 meses, cuando
usted llegó a tiempo, ¿con qué
frecuencia le conectaron a la
máquina de diálisis a los 15
minutos o antes de su cita o
turno?
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

8
9
10

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

4

0 El peor centro de diálisis
posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 El mejor centro de diálisis
posible

27. La diálisis peritoneal es la que
se hace a través del estómago y
la mayoría de las veces se hace
en casa. En los últimos 12
meses, ¿alguno de sus doctores
de los riñones o alguien del
personal del centro de diálisis le
habló acerca de la diálisis
peritoneal?

TRATAMIENTO
Las siguientes preguntas son sobre
el cuidado que recibió en los últimos
12 meses. Mientras responde estas
preguntas, solo piense en sus
experiencias en [SAMPLE FACILITY
NAME], aunque no haya recibido
cuidado todos los 12 meses.

1

24. La enfermedad de los riñones
puede ser tratada con diálisis en
un centro de diálisis, un
trasplante de riñón o con diálisis
que se hace en casa. En los
últimos 12 meses, ¿sus
doctores de los riñones o el
personal del centro de diálisis
hablaron con usted tanto como
lo deseaba sobre cuál era el
tratamiento más adecuado para
usted?
1
2

2

28. En los últimos 12 meses,
¿estuvo usted tan involucrado
como quería en escoger el
tratamiento para la enfermedad
de los riñones más adecuado
para usted?
1
2

Sí
No

2
3

Sí → Si contestó “Sí”, pase
a la pregunta 27
No
No sé → Si contestó “No
sé”, pase a la pregunta 27

1
2

2

Sí
No → Si contestó “No”,
pase a la pregunta 32

30. En los últimos 12 meses,
¿alguna vez habló con alguien
del personal del centro de
diálisis sobre esto?

26. En los últimos 12 meses, ¿le ha
explicado un doctor o el
personal del centro de diálisis
por qué usted no es elegible
para un trasplante de riñón?
1

Sí
No

29. En los últimos 12 meses,
¿alguna vez estuvo descontento
con el cuidado que recibió en el
centro de diálisis o de sus
doctores de los riñones?

25. ¿Es usted elegible para recibir
un trasplante de riñón?
1

Sí
No

1
2

Sí
No

5

Sí
No → Si contestó “No”,
pase a la pregunta 32

31. En los últimos 12 meses, ¿con
qué frecuencia estuvo
satisfecho con la manera en la
que manejaron esos problemas?
1
2
3
4

34. ¿Cuál es el grado o nivel escolar
más alto que ha completado?
1
2

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

3
4
5

ACERCA DE USTED

6

32. En general, ¿cómo calificaría su
estado de salud?
1
2
3
4
5

7
8

Excelente
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo

35. ¿Qué idioma habla usted
principalmente en el hogar?
Marque solo una respuesta.
1

33. En general, ¿cómo calificaría su
estado de salud mental o
emocional?
1
2
3
4
5

Sin educación formal
5° grado o menos
6°, 7° u 8° grado
Algo de preparatoria o 'high
school' pero sin graduarse
Graduado de la escuela
preparatoria o ‘high school’ o
GED
Algunos cursos universitarios
o un título universitario de un
programa de 2 años
Título universitario de 4 años
Título universitario de más de
4 años

2
3
4

Excelente
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo

5
6
7
8

6

Inglés
Español
Chino
Samoano
Ruso
Vietnamita
Portugués
Algún otro idioma (por favor,
especifique):
______________________

Gracias. Por favor, devuelva la
encuesta en el sobre adjunto a:

36. ¿A qué raza o etnicidad
pertenece? Por favor marque
una o más.
1
2
3
4
5
6
7

VENDOR’S NAME
STREET ADDRESS 1
STREET ADDRESS 2
CITY, STATE, ZIP

Indígena americana o nativa
de Alaska
Asiática
Negra o afroamericana
Hispana o Latina
De medio oriente o África del
norte
Nativa de Hawái o de otras
islas del Pacífico
Blanca
AYUDA

37. ¿Le ayudó alguien a llenar esta
encuesta?
1
2

Sí
No → Gracias. Por favor
devuelva la encuesta con
sus respuestas en el sobre
que no necesita estampilla
de correo.

38. ¿Cómo le ayudó esa persona?
Por favor marque una o más.
1
2
3
4
5

Me leyó las preguntas
Escribió las respuestas que
yo le di
Contestó las preguntas por mí
Tradujo las preguntas a mi
idioma
Me ayudó de alguna otra
manera (Por favor escriba en
letra tipo imprenta):
______________________

7